コンタクトレンズご予約フォーム

若林眼科で診察・検査を受けて頂いた方限定のコンタクトレンズ予約フォームです。

ご希望のコンタクトレンズと箱数

2種類以上のコンタクトレンズを希望の方は「コンタクトレンズを追加」ボタンで追加してください。
ご希望の商品名がわからない場合は「直接入力する」を選んで入力欄にご記入ください。

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お客様情報

診察券番号必須
※診察券の左上にある番号
お名前（漢字）必須
例：石川 花子
お名前（ふりがな）必須
例：いしかわ はなこ
日中ご連絡が可能な電話番号
※ご注文内容によってはお電話を差し上げる場合がございます。
ご要望など

平日PM3：30までの注文は、翌日お昼以降にお渡しできます。PM3：30以降の注文は翌々日お昼以降となります。
※天候や交通状況により、コンタクトの到着が遅れる場合がございます。
【お受渡し時間】
月・火・水・金曜日 8:30～18:00、土曜日 8:30～15:00（木・日曜日・祝日 お休み）
★当日受け取り希望の方はお電話でご注文ください。

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